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基层反映城镇儿童社会医疗保险制度存在缺陷亟待优化.docx

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基层反映城镇儿童社会医疗保险制度存在缺陷亟待优化.docx

基层反映城镇儿童社会医疗保险制度存在缺陷亟待优化城镇儿童医疗保险是城镇居民医疗保险制度的重要组成部分,该制度能否有效运行是制度可持续发展的关键,也是实现儿童医疗保障城乡一体化系的重要基础。基层反映当前城镇儿童医疗保险制度存在缺陷,亟待优化。一是制度参保人数及保障水平的有限性。城镇儿童社会医疗保险在名义上所针对的保障对象是 0~18 岁未成年居民,但由于政策认知度较不高,宣传不到位,再加上报销水平有限,参保手续繁琐,因此有部分城镇儿童并未参加到该体系内。如在上海、江苏南京等地,儿童医保较为普及,而在甘肃兰州、宁夏银川等地,百姓对儿童医保并不了解,参保积极性不高。同时由于自愿参保,可能存在逆向选择问题,高风险人群增加,制度风险性提高,影响到基金的收支平衡和有效运行,制度可持续性也得不到保障。二是制度部分功能缺失,不能适应儿童患病的特点。由于儿童身体发育尚未成熟,机体抗病能力不强,因此,他们比成人容易患病,患病后病情变化也很迅速。儿童患病率高,患病快,而且一般多为常见的疾病,不需要住院治疗。而我国城镇儿童社会医疗保险多以保障住院和门诊大病服务为制度目标,在制度目标的设计上,各地区都是重点和优先保障儿童的住院和门诊大病服务。普通的门诊报销都设有相对较高的起付线和较低的封顶线,报销比例和金额都非常有限。儿童疾病的预防和门诊普通疾病的报销功能较弱,“保大病”成为各地儿童医保制度的首要选择。据 2016 年人民网记者走访上海、西藏、山西、黑龙江等 11 地多家医院以及医保相关管理单位,发现在常见病门诊治疗方面,上海在超过起付线的情况下可无上限报销;哈尔滨、南京、郑州、武汉可有上限报销;长沙仅能在定点的社区卫生服务中心报销部分门诊费用且有报销上限;而其他地区,除白血病等部分门诊大病外,常见病门诊治疗均不能报销。三是制度实施方案地区差异性较大。各地的基本医疗保险制度相互独立,城镇儿童基本医疗保险制度在很大程度上受制于当地经济发展水平。另外,政府的执政水平和执政理念也会影响到儿童医疗保险的保障水平、待遇支付标准以及保障内容和报销程序等。东部沿海发达城市和中西部地区基本医疗保障待遇差距明显。部分地区并没有明确住院或大病的起付线、封顶线及补偿比例和补偿标准,导致儿童医疗保险在实际运行过程中遇到一些问题。据调查,在报销比例、报销范围等保障力度上东西部地区差异巨大,江苏南京有 80的报销比例,而长沙则只有 30-40的报销 比例。四是制度统筹层次较低,协调性差,互济性和分散风险能力有限。大多数地区是以县市统筹为主,基金收支和待遇水平很难统一,各地儿童基本医疗保险政策与实施方案有很大区别,彼此互不兼容,医疗资源和信息共享很难实现,医疗费用的核算和报销异常困难。同时,因缺乏儿童医疗保险信息综合管理部门,各地区都构建了统筹地区内部的数据平台,跨统筹单位的数据和资料及相关信息传递受阻,大多只能依据纸质文件来交流,主要数据处理工作也依靠人工操作来完成,现代信息管理和综合数据处理技术很难普及和使用,降低了制度运行的效率。

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